Chronische zorg
Chronische zelf- en mantelzorg
Ambulance
Raadplegen voorbereide info; triage en zo nodig vervoer naar SEH
Specialistische Zorg
Specialistische behandeling; mogelijk overdracht naar ander specialisme
Verpleeghuis (WIz)
Chronische zorg in instituut
Behandeling
Basis zelf- en mantelzorg
Huisartsenpost (HAP)
Raadplegen voorbereide info; onderzoek en mogelijk verwijzing naar ziekenhuis/SEH
Verpleegkundige Zorg
Verpleging op ziekenhuisafdeling
Verpleeghuis (tijdelijk) / Geriatrische Revalidatiezorg
Verpleging met langere observatie of revalidatie
Symptomen
Patiënt of mantelzorg zoekt hulp wegens symptomen; nemen voorbereide info mee
Visite (huisarts, paramedicus, apotheker)
Raadplegen voorbereide info; onderzoek en mogelijk verwijzing naar ziekenhuis/SEH
Raadplegen info bij kwetsbaarheid; zo mogelijk versnelde uitplaatsing, naar huis als dat kan
Anderhalvelijns Zorg (Wijkkliniek e.d.)
Wijkkliniek e.d.; zorgverblijf i.s.m. medisch specialist
Preventie
Actieve subacute preventie; gegevens en contacten voorbereid voor in geval van crisis
Consult (huisarts, paramedicus, apotheker)
Raadplegen voorbereide info; onderzoek en mogelijk verwijzing naar ziekenhuis/SEH
Spoedeisende Hulp (SEH)
Raadplegen info; triage en standaard spoedzorg; mogelijk opname
Eerstelijns Verblijf (+)
Eerstelijnsverblijf, mogelijk met consulteren van medisch specialist
Risico-inschatting
Advance care planning; data-gebaseerde risicoprofilering; subacute risicomonitoring
Zelfverwijzing
Patiënt of mantelzorg kiezen ervoor naar het ziekenhuis te gaan; nemen voorbereide info mee
Polikliniek
Ambulante zorg; mogelijk planning electieve opname
Thuiszorg
Zorg verplaatst naar huis; medisch specialist mogelijk hoofdbehandelaar
Doelgroep: kwetsbare ouderen met dementie
Transparantie
Routekaart
Bij gezondheidscrisis escalatie naar de SEH geheel vermijden, of beter voorbereid zijn voor snelle uitplaatsing vanaf SEH indien medisch mogelijk.
Beperkingen die in de huidige situatie voorkomen bij ouderen met een verhoogd risico op acute zorgvraag
- Er is nog geen advance care plan
- Het eerstelijns zorgdossier is niet te raadplegen door bv. een ambulancedienst
- Patiënt is (beginnend) dement en dat is nog niet in het dossier bekend
- Een (beginnend) demente patiënt heeft een case manager die de situatie kent, maar die is niet (betaald) in te schakelen vanaf de SEH
- Actief filteren op risicoprofiel voor acute ouderenzorg
- Dan advance care plan opstellen met de kwetsbare oudere
- Bij complexere gevallen multidisciplinair preventieplan opstellen; daarbij zo nodig medisch specialist betrekken
- MAG- of FACT-team
- Havenue multidisciplinaire subacute poli
- Combinatie van databanken om zicht te krijgen op risico-groepen en -profielen bij Transmuraal Netwerk Midden-Holland