Chronische zorg
Chronische zelf- en mantelzorg
Ambulance
Triage en zo nodig vervoer naar SEH
Specialistische Zorg
Specialistische behandeling; mogelijk overdracht naar ander specialisme
Verpleeghuis (WIz)
Chronische zorg in instituut
Behandeling
Basis zelf- en mantelzorg
Huisartsenpost (HAP)
Onderzoek en mogelijk verwijzing naar ziekenhuis/SEH
Verpleegkundige Zorg
Verpleging op ziekenhuisafdeling
Verpleeghuis (tijdelijk) / Geriatrische Revalidatiezorg
Verpleging met langere observatie of revalidatie
Symptomen
Patiënt of mantelzorg zoekt hulp wegens symptomen
Visite (huisarts, paramedicus, apotheker)
Onderzoek en mogelijk verwijzing naar ziekenhuis/SEH
Bij gebleken kwetsbaarheid; zo mogelijk versnelde uitplaatsing, naar huis als dat kan
Anderhalvelijns Zorg (Wijkkliniek e.d.)
Wijkkliniek e.d.; zorgverblijf i.s.m. medisch specialist
Preventie
Oproep subacute poli; secundaire preventie na eerdere crisis
Consult (huisarts, paramedicus, apotheker)
Onderzoek en mogelijk verwijzing naar ziekenhuis/SEH
Spoedeisende Hulp (SEH)
Standaard triage op kwetsbaarheid; standaard spoedzorg; mogelijk opname
Eerstelijns Verblijf (+)
Eerstelijnsverblijf, mogelijk met consulteren van medisch specialist
Risico-inschatting
Advance care planning; data-gebaseerde risicoprofilering
Zelfverwijzing
Patiënt of mantelzorg kiezen ervoor naar het ziekenhuis te gaan
Polikliniek
Ambulante zorg; mogelijk planning electieve opname
Thuiszorg
Zorg verplaatst naar huis; medisch specialist mogelijk hoofdbehandelaar
Doelgroep: kwetsbare ouderen met dementie
Transparantie
Routekaart
- Medisch specialist is hoofdbehandelaar op afstand bij onvoldoende vertrouwen- en zicht op de thuisbehandeling
- Zorg voor kwetsbare, mogelijk cognitief beperkte ouderen is minder goed te protocolleren
- Gebrek aan gemeenschappelijk teamdossier
- Visieontwikkeling en -borging op voldoende hoog niveau in ziekenhuis
- Bij programma ontwikkeling meteen verzekeraar op regioniveau inschakelen
- Benut bekostiging ziekenhuis verpleegde zorgdag thuis
- Bij SEH triage: beschikbaarheid van thuiszorg- of transferverpleegkundige of een specialist ouderengeneeskunde die versnelde uitplaatsing zo mogelijk bevordert
- Bereid voor binnen de doelgroep vaker voorkomende indicatieprofielen basisprotocollen voor; aandacht voor escalatie- en ontslagcriteria
- Communiceer aan voldoende poortspecialismen welke competenties de thuiszorgpartners in huis hebben
- Draag zo nodig vanuit het ziekenhuis bij aan gerichte scholing voor thuiszorgpartners
- Benut een modern gemeenschappelijk zorgdossier
- Versnelde uitplaatsing naar anderhalve lijn of ELV+ of tijdelijke verpleeghuiszorg
- Als er thuis onvoldoende mantelzorg geboden kan worden
- Als de H@H ondersteuning in de woonplaats (nog) niet is georganiseerd
- Als er twijfel is over delier vs. dementie
- Als er extra observatie nodig is, wegens twijfel over nog terugkeren naar huis
- Toch opname in ziekenhuis, maar versnelde overdracht naar Geriatrie en geschikte verpleegomgeving
In drie van de zeven regio’s was er uiteindelijk onvoldoende ruimte voor de beoogde H@H implementatie: wegens ziekenhuisfusies met bestuurswisselingen en veel werk voor EPD-integratie, of omdat ziekenhuizen geen samenwerkingsvorm en -locatie vonden voor acute zorg aan een kwetsbare populatie.
In de overige regio’s kreeg investering in andere acute zorgconcepten voor de doelgroep de voorkeur, boven H@H. Deze andere zorgconcepten passen eveneens in de kaders van JZOJP, gepaste zorg en substitutie richting de eerste lijn en ze konden wel rekenen op transitiegelden.